【政策解读】兴安盟职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则

来源:兴安盟医疗保障局 时间:2022-07-13 09:58:20 点击量:
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兴安盟职工基本医疗保险

门诊共济保障机制的实施细则‍

-政策解读-

为进一步完善和优化职工基本医疗保险参保人员门诊保障问题,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(内政办发〔2021〕82号)、《内蒙古自治区医疗保障局、财政局关于建立完善职工门诊保障制度的通知》(内医保办发〔2021〕42号)要求,结合我盟实际,兴安盟行政公署办公室印发了《兴安盟职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。现解读如下:

---改革的意义---

01

优化待遇保障模式

  • 在职工医保住院保障和门诊慢性病、特殊疾病保障基础上,建立职工医保普通门诊统筹制度,将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹基本支付范围,补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。

02

提高基金使用效率

  • 改革个人账户计入方法,调整统筹基金和个人账户结构,增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障,提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平。扩大个人账户使用范围,建立个人账户家庭共济使用新机制。

03

促进医疗资源合理配置

  • 完善相关政策措施,支持基层医疗服务体系的建设,方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务,加强慢病管理,促进健康管理。发挥医保支付引领作用,推动三医联动,协同完善家庭医生签约服务,医院处方外配等,整体提升保障功能

---改进个人账户计入办法---

01

调整个人账户计入标准

  • 自2022年10月1日起,在职职工个人账户,按照本人缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户,以上年度全区平均基本养老金为基数,自2022年10月1日起,按照3%比例定额划入个人账户,2023年1月1日起按照2%比例定额划入个人账户。

02

扩大个人账户支付范围

  • 参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

  • 参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

  • 参保人员配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

03

健全个人账户使用管理办法

  • 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

---职工普通门诊统筹政策---

01

覆盖范围‍

  • 全盟职工基本医疗保险参保人员.

02

支付范围‍

  • 政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目。

03

支付标准

  • 政策范围内医疗费用年度累计起付线为1000元,年度最高支付限额在职职工为4000元、退休人员为5000元。对起付线标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用,支付比例三级医疗机构在职员工为55%、退休人员为60%;二级及以下医疗机构在职员工为65%、退休人员为70%。

04

政策衔接

  • 普通门诊保障年度最高支付限额纳入基本医疗保险和大额医疗保险基金年度最高支付限额计算。

  • 在《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目目录》和《内蒙古自治区基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定范围内的乙类项目个人先负担比例参照职工医疗保险住院政策中乙类项目支付标准执行。

  • 普通门诊统筹与门诊特慢病政策可同时享受,门诊特慢病政策按照我盟现行政策执行。自治区出台新的门诊慢特病政策后,按自治区相关规定执行。不属于自治区规定范围内的门诊慢特病病种,不再新增人员,已纳入人员可按照规定继续享受待遇。

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---管理与监督‍---

01

医保支付管理‍‍

  • 完善与门诊保障相适应的付费机制,推进医保支付方式分类改革。将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。

02

医保基金监督管理‍‍

  • 严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》,建立医保基金安全防控机制,压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任,落实公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任,严格查处定点医疗机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为,确保基金安全高效、合理使用。

03

医保经办服务管理‍‍

  • 职工医保门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。

  • 参保职工在定点医疗机构就医时,应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应认真核对其身份,确保人证相符。

  • 定点医疗机构要做到看病有登记,用药有处方,收费有单据。

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本细则自2022年10月1日起启动实施。

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